Silikozis nedir?

Dr. Ä°brahim Akkurt
Doç.; SSK Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Göğüs Hast.

Silikosis, pnömokonyozlar başlığı altında toplanan akciğerin toz hastalıklarından en hızlı seyredip ve fatal olanlarından biridir. Solunabilir büyüklükteki (0,5-5 µm çaplı) silis partiküllerinin inhalasyonuyla oluşan, çoğunlukla radyografiyle saptanabilen bir akciğer hastalığıdır. En tipik görünümü basit silikosis ve progresif masif fibrosisdir (klasik silikosis). Diğer radyografik görünümleri silikoproteinosis ya da akut silikosisdir. Klinik olarak da kronik, akselere ve akut olmak üzere üç ayrı formu vardır. Kronik formda akciğer belirtileri, toza sunuk(maruz) kalmanın başlangıcından en erken 15 yıl sonra ortaya çıkar. Akselere silikosisde bu süre 5-15 yıldır. Akut formda ise silikosis birkaç ay içerisinde gelişir ve kristal silikaya aşırı yoğun sunukluk söz konusudur.

Silikosis ilk olarak antik Yunanda bildirilmiÅŸtir. Silikosisin yaygınlığı makineyle çalışmanın geliÅŸtiÄŸi ve hastalıkla toz arasındaki iliÅŸkinin daha az bilindiÄŸi 19. yüzyılın ikinci yarısında ve 20. yüzyılın baÅŸlarında çok yükselmiÅŸtir. Bugün bile bazı ülkelerde güvenlik için gerekli düzeyleri aÅŸan solunabilir büyüklükteki silis tozlarıyla yoÄŸun etkilenen kiÅŸilerde silikosis salgınları bildirilmektedir. Amerikan Ulusal İşçi SaÄŸlığı ve GüvenliÄŸi Enstitüsünün (NIOSH) verilerine göre en sık görülen Meslek Hastalıkları listesinin birinci sırasını Mesleki AkciÄŸer Hastalıkları almaktadır. Yine aynı kuruluÅŸun verilerine göre ABD’de 1.2 milyon kiÅŸi silikaya maruz kalmakta, maruz kalan kiÅŸilerin yaklaşık %5′inde deÄŸiÅŸik derecelerde silikosis saptanmaktadır. Ãœlkemizde yapılan deÄŸiÅŸik çalışmalarda ise silika maruziyetinin olduÄŸu deÄŸiÅŸik iÅŸ kollarında silikosis görülme sıklığı %6 ile %36,3 arasında saptandığı bildirilmiÅŸtir. Ancak bu çalışmalar daha çok büyük iÅŸ yerlerindeki bulguları kapsamaktadır. Büyük iÅŸ yerlerinde hem teknik hem de tıbbi olanakların daha iyi olması ve bu iÅŸ yerlerinin sürekli denetim altında olmaları nedeniyle temel sorun 50 kiÅŸiden az işçi çalıştıran ve denetimsiz olan iÅŸ kollarıdır. Buralarda çalışan kiÅŸilerde organize ve örgütlü bir denetim olmadığı için rastlantısal çekilen grafiler çoÄŸunlukla birinci basamak hizmeti veren hekimlerce deÄŸerlendirilmekte ya da bu kiÅŸiler belirtiler oluÅŸunca ilk baÅŸvuru yerleri ilk basamak saÄŸlık birimindeki hekim olmaktadır. Silikosise neden olan Silisyum dioksit ya da silika (SiO2) dünyada en bol bulunan mineraldir. DoÄŸada kristalin (kuvars, kristabolit, tridimit), kriptokristalin (kasedony), amorf (opal) biçimlerde bulunur. Kuvars serbest silis örneÄŸidir, çevrede yaygın olarak bulunur ve bazı kayaların büyük kısmını oluÅŸturur. Kristabolit ve tridimit doÄŸal olarak püskürtü kayalarında bulunur; kuvarsın ısıtılmasıyla da oluÅŸturulabilir. Kristabolit ve tridimit kuvarsdan daha fibrojeniktir. Amorf silis olarak tanımlanan silis türüyse kristalsi yapıda olmadığından silikosise yol açmaz.

Önlenebilir meslek hastalıklarının başında olan silikosisde önemli olan riskli iş kollarında gerekli önlemlerin alınması; toz oluşumunun ve oluşan bu tozun yayılmasının, kişinin solunum düzeyine ulaşmasının önlenmesidir. Ülkemizde riskli iş kollarında çalışan kişilerde yasal anlamda izin verilen kuvars düzeyi 0,25 mg/m3 dür. Oysa yapılan çalışmalarda 0,1 mg/m3 ve üzerindeki kuvars maruziyetinin de silikosise yol açtığı gösterildiğinden gelişmiş ülkelerde yasal izin verilen sınır 0,1 mg/m3 olmasına karşın bunun 0,05 mg/m3’e çekilmesi iş yerlerine önerilmektedir.

Silikosis Riskinin Olduğu Bazı İş Kolları:

Taş ocakları,
Kuvars deÄŸirmenleri,
Kum püskürtme işleri,
Madenciler,
Tünel kazıcıları,
Dökümcüler,
Cam sanayi,
Seramik,
Vitray yapımı,
Çimento üretimi,
Çanak-çömlek yapımı,
Kiremit, tuÄŸla, balçık üretimi…

Silikosisde Belirti ve Klinik Bulgular

Burada temel olan kişinin yaptığı işin ve geçmişte çalıştığı işlerin çok iyi olarak sorgulanmasıdır. Halen masa başında ya da hizmet sektörü gibi toz ve silika maruziyeti olmayan bir işte çalışmakta olan bir kişi geçmişte silika maruziyetinin olduğu bir iş kolunda çalışmış olabilir. Bu nedenle birçok hastalıkta olduğu gibi özellikle iş ve çevresel öykünün rolü büyüktür. Ancak burada hemen şunu belirtmek gerekir ki silikosis klinik bulgularla tanı konulmayan, konulmaması gereken bir hastalıktır. Bunun iki nedeni var: birincisi silikosise özgü patognomonik bir klinik belirti ve bulgunun olmaması, ikincisi de genel interstisiyel akciğer hastalıklarında olan belirti ve klinik bulguların ortaya çıkması durumunda çok geç kalınmış olmasıdır. Erken evrede kişide ya hiç belirti yoktur ya da bunlar daha çok solunum sisteminin özgün olmayan belirtileridir. İlerlemiş olgularda efor dispnesi, kişinin efor kapasitesinin giderek kısıtlanması, daha önce yapmakta olduğu eforların çok azı ile bile belirgin nefes darlığının ortaya çıkması tüm interstisiyel akciğer hastalıklarına özgü bir belirtidir. Fizik incelemede ral-ronküs- ekspiryum uzaması gibi bulguların özgünlüğü de yoktur. Progressif masif fibrosis olması durumunda toraksta bilateral bazallerde ön-yan alanlarda inspiratuvar ince raller duyulması değerlidir. Ancak tablonun geri dönüşümsüz aşamaya geldiğinin göstergesidir. Temel olan erken evrede tanı konulmasıdır.

Erken tanı için üç koşulun bir arada bulunması gerekir:

1. Yukarıda verilen işlerden birinde kişinin çalışıyor ya da çalışmış olması öyküsü,
2. Birazdan genişçe söz edilecek radyolojik bulguların olması,
3. Bu radyolojiye neden olacak başka patolojinin klinik ve laboratuvar incelemeleri ile gösterilememesidir.

Radyolojinin önemi nedir ?

İşçi saÄŸlığı güvenlik önlemlerine karşın silikosis yapıcı iÅŸlerde çalışan kiÅŸilerin bir ulusal politika oluÅŸturularak silikosis riski yönünden izlenmeleri çaÄŸdaÅŸ sosyal devlet ilkesinin bir gereÄŸidir. Bunun yerine getirilmesi de biz hekimleri ilgilendiren bir konudur. Bu gibi riskli iÅŸlerde çalışanlarda klinik bulgular ortaya çıkmadan kiÅŸinin etkilenmesinin erken evrelerde görülmesi durumunda progressif masif fibrosis geliÅŸiminin önlendiÄŸi ya da durduÄŸu gösterildiÄŸinden beri geliÅŸmiÅŸ ülkeler bu konularda ulusal ve uluslararası uzlaşılarla izlem programları geliÅŸtirmektedirler. Konuyla ilgili bu kuruluÅŸların başında geleni Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)’dür. Bu kuruluÅŸ bu iÅŸlerde çalışan kiÅŸilerin standart bir radyolojik izlemden geçmesini, epidemiyolojik anlamda da uluslararasında ortak bir dil ve düşünce birliÄŸi oluÅŸturulmasını amaçlamıştır. Bu nedenle bu kuruluÅŸun önerdiÄŸi radyolojik izlem formatı bugün birçok ülkede uygulanmaktadır. Bu proÄŸramda silikosis baÅŸta olmak üzere tüm pnömokonyozlarda basit standart Posterio-Anterior(PA) akciÄŸer grafisi ile erken tanı konulmasının temelleri ortaya konulmuÅŸtur. Çekilecek PA akciÄŸer grafisi standart boyutlarda (35×35 ya da 30×40 cm) ve uygun teknikte olmalıdır. Kliniklerde çekilen PA akciÄŸer grafileri ile genelde santimetrik patolojiler arandığından basit kalite defektleri belki çok önemli olmayabilir ancak silikosis ve diÄŸer pnömokonyozlarda ilk oluÅŸan patolojik deÄŸiÅŸiklikler milimetrik boyutta olduÄŸundan basit kalite defektleri de çok ciddi yanılgılara neden olmaktadır. Çekilen PA akciÄŸer grafilerinde özellikle kaçınılması gereken baÅŸlıca kalite defektleri şöyle sıralanabilir:

* Doz defektleri: Düşük doz verilerek çok yumuşak teknikle çekilen bir akciğer grafisi bembeyaz görünecektir. Böyle bir grafide akciğer parankimindeki normal bronko-vasküler yapılar çok abartılı izlenecek ve yanlış yorumlara yol açacaktır. Aşırı doz verilerek sert teknikle çekilen simsiyah bir grafide de akciğer parankiminde hiçbir oluşum izlenemeyecektir.

* Hareket: Film çekimi sırasında kişinin ani hareket etmesi filmi bütünüyle bulanıklaştıracak, parankimin ve parankimdeki yapıların görülmesini engelleyecektir.

* Normal PA akciğer grafisi derin inspiryumda ve kişi nefesini tutarken çekilir. Bunun yerine ekspiryumda filmin çekilmesi ya da tam filmin çekilmesi sırasında kişinin nefesini vermesi filmi bulanık gösterecektir. Derin inspiryumda çekilen bir grafide diyafragmalar 6. ön kot düzeyindedir ve parankim net izlenir, ancak ekspiryumda çekilen grafide akciğer bazallerinde tam açılma olmaması nedeniyle özellikle bazal kesimlerde yanlış yorumlamaya neden olacaktır.

* Banyo defektleri: Banyo lekeleri, eskimiş, kalitesiz solüsyonlar genel bir kirlilik oluşturur.

* Pozisyonel defektler: Normal PA akciğer grafisinde her iki skapula göğüs kafesi dışında kalır ve böylece parankim görüntüsünü engellemez. Ayrıca her iki klavikulanın orta hattan (mid-spinal çizgiden) eşit uzaklıkta olması ve aynı yatay eksende bulunması gerekir. Olabilecek pozisyonel defektlerde normal anatomik oluşumlarda yer değişikliği yaparak yanlış değerlendirmelere neden olur.

* Artefaktlar: Film üzerinde çekim anındaki elektrostatik ya da banyo anındaki defektler değerlendirme hatalarına neden olur.

* Kontrast: Varolan yapısal oluşumların normal görünümlerini yitirmesi sözü edilen defektler nedeniyle kontrastın bozulmasına yol açar. Normal kontrasttaki bir grafide göğüs kafesi dışındaki alanlar, örneğin trakea orta hatta siyah bir sütun olarak izlenirken boyun yanlarda beyaz renkte izlenir. Aynı biçimde vasküler gölgeler ve bu gölgelere eşlik eden bronşial dallanmalar 1/3 santral alandan 1/3 periferik alana dek net izlenebilir.

Uygun teknikle çekilen bir PA akciÄŸer grafisinde pnömokonyozlara baÄŸlı parankimal radyolojik deÄŸiÅŸiklikler ILO klasifikasyonuna göre iki büyük kategoride incelenmektedir. Büyüklükleri 1 cm’ye kadar olan radyolojik bulgulara küçük opasiteler, 1 cm’den büyük olan bulgulara büyük opasiteler denmektedir.

Burada pratik yaklaşım açısından öncelikle tüm pnömokonyozlardaki radyolojik değişikliklerin normal akciğer parankimindeki bronkovasküler yapılarından ayırımında iki önemli noktayı göz önüne almak gerekir.

Birincisi pnömokonyozlara bağlı radyolojik bulgular öncelikle akciğerin 1/3 periferinde yerleşirler (respiratuvar bronşiol düzeyinden sonra), bu nedenle değerlendirdiğimiz grafide akciğerin 1/3 periferi çok önemlidir. Buradaki opasitelerin yoğunluğu pnömokonyoz lehine kuşku uyandırmalıdır. İkinci nokta normal vasküler gölgeler santral alanda bazen pnömokonyotik lezyon imajı verebilir ancak, bunların damar mı yoksa lezyon mu ayırımındaki en önemli kriter eşlik eden bronşunun aranmasıdır. Eğer yuvarlak olan bir gölgenin hemen yanında içi havalı bronş gölgesi görülüyorsa sorun yok demektir.

Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta da silikosis başta olmak üzere pnömokonyozlarda ortaya çıkan radyolojik değişiklikler kişinin doğrudan maruz kaldığı tozun cinsine de bağlı bazı özellikler göstermektedir. Örneğin asbest başta olmak üzere lifsel yapıdaki minerallere maruziyeti olan kişilerde ilk radyolojik değişiklikler daha çok akciğerlerin bazallerinde düzensiz opasitelerin görülmesidir. Ayrıca izlenen parankimal değişikliklerle birlikte plevral kalınlaşmalar-kalsifikasyonlar, plaklar varsa ve de özellikle bunlar bilateral ise asbeste bağlı değişiklikler olma olasılığı çok yüksektir. Kaldı ki mesleksel asbest maruziyeti öyküsü olmadan da bu gibi bulgularla karşılaşılabilir. Çünkü özellikle ülkemizde bir çok yörede çevresel olarak asbest benzeri minerallere maruziyet (Erionit-zeolit grubu) vardır. Anadolu’da bir çok yerleşim biriminde bu minerallerin bulunduğu toprak (ak toprak) evlerde badana ve izolasyon amaçlı olarak da kullanılmaktadır. Silika-kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki opasiteleridir. Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferdedir. Hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu (eggshell) tipi patognomonik sayılabilecek kalsifikasyon örneğinin ilk aşamasıdır. Silikosisli olgular başlığı altında verilen olguların (Tanınız Nedir? Sayfa 114’de) grafilerinde de görüleceği gibi bu tip opasitelerin ilk aşamada gözden kaçması durumunda çok hızlı bir progresyon olacak ve hem yoğunluk olarak hem de bu opasitelerin birleşerek kitleleşmesi hızlanacaktır.

Kömür tozuna maruz kalan kişilerdeki ilk radyolojik değişiklikler ise çoğunlukla <1,5 mm ve 1,5-3,0 mm çapındaki yuvarlak ve düzensiz opasitelerdir. Bunlar da öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar ayrıca amfizemi düşündüren bulgular da sıktır (diyafragmaların düzleşmesi, 7. kot düzeyini geçmesi, merdiven basamağı görünümü alması, kot aralarının genişlemesi, bronkovasküler dallanmanın havalılık artışı nedeniyle tam izlenememesi, kalp konturlarının küçülmesi, vb).

Genellikle yaygın kanı silika ve benzeri pnömokonyoz yapıcı işlere maruz kalan kişilerde öncelikle küçük opasitelerin oluştuğu, bunların zamanla bir araya gelerek kitleleştiği, bunun da progressif masif fibrosisin (PMF) başladığının habercisi olduğu düşünülmektedir. Bu opasitelerin radyolojik olarak yoğunlukları ile PMF oluşumu arasında doğrudan ilişki olduğu için erken evrede tanı konulması PMF gelişimini durduracak ya da geciktirecektir. Bu nedenle söz edilen bu küçük opasitelerin tiplerinden de önemli olan radyolojik yoğunluklarıdır. Bu klasifikasyon epidemiyolojik çalışmalarda ülkeler arası ortak bir dili amaçlar.

Hekim olarak amacımız riskli işlerde çalışan bir kişideki akciğer grafisindeki lezyonlar henüz 1. kategoride iken yakalamaktır. Çünkü daha ileri evrelerde kişi zaten yavaş yavaş belirtili hale gelecek ve akciğer grafisi bulguları geri dönüşü olmayan progressif masif fibrosise dönüşecektir.

Opasitelerin büyüklüğü:bir ya da birden fazla opasitenin toplam alanı 1-5 cm arasında ise A; 5 cm ile sağ apeksin büyüklüğü arasında ise B, daha büyük olanlar ise C ile belirtilir.

Hekim olarak amacımız, büyük opasiteler oluşmadan hatta küçük opasitelerin yoğunluğu da kişinin yaşamını tehdit edici düzeye ulaşmadan erkenden tanı koyabilmektir. Bunun için de iki kuralı unutmamak derekir:

* Ayrıntılı bir çevresel ve mesleki öykü
* İyi bir teknikle çekilmiş standart PA akciğer grafisini özenle değerlendirmek

Silikosis de Yasal Tanı, Gerekçeleri Nelerdir?

Ãœlkemizde diÄŸer meslek hastalıklarında da olduÄŸu gibi silikosis de tüm çalışanların deÄŸil, 506 sayılı SSK yasasına tabi “işçilerin bir meslek hastalığı” olarak kabul edilmektedir. Bunun anlamı silikosis yapıcı iÅŸ öyküsü olan ve buna uyan radyolojik bulguları olan kiÅŸilerde silikosis ve diÄŸer meslek hastalıkları tanıları yasal anlamda SSK’nın bu konuda yetkili kuruluÅŸlarınca konulabilmektedir. Birinci basamakta çalışan bir hekim (örneÄŸin iÅŸyeri hekimi) yukarıda söz edildiÄŸi gibi silikosis baÅŸta olmak üzere bir kiÅŸide meslek hastalığı kuÅŸkusu bulunduÄŸunda tanının yasallaÅŸması için kiÅŸiyi SSK’nın bu konudaki görevli ve karar verici kurumları olan Meslek Hastalıkları Hastaneleri’ne göndermek durumundadır. Konu yalnızca tıbbi deÄŸil yasal ve de sosyal boyutu olan bir konudur. Öncelikle tanı bu kurumlarda konulduÄŸunda aynı iÅŸ yerinde çalışan baÅŸka kiÅŸilerde de etkilenme olup olmadığı ortaya çıkacaktır. Ä°ndeks olgudan diÄŸer olguların da tanınması saÄŸlanmış olacak; bu iÅŸ yerinde ilgili birimlerce gerekli önlemlerin alınması saÄŸlanacak ve böylece yeni olguların olmaması dolayısı ile diÄŸer kiÅŸiler ve çevre için korunma önlemlerin alınması saÄŸlanacaktır. Ayrıca yasal tanı konulduÄŸunda kiÅŸilerin bazı hakları da elde etmelerine yol açılmış olunacaktır.

Meslek hastalıkları hastanelerine kişi nasıl gönderilecek?

Bu hastanelerin görev ve yetkileri ile ilgili yönetmelik nedeniyle kiÅŸi diÄŸer sigorta hastanelerinde olduÄŸu gibi bir vizite kağıdı ile bu hastanelere doÄŸrudan baÅŸvuramamaktadır. KuÅŸkulanılan kiÅŸi ya en yakın SSK saÄŸlık kuruluÅŸuna ya da Sigorta Müdürlüğü’ne silikosis (ya da diÄŸer meslek hastalıkları) ön tanısı ile gönderilecek ve bu kuruluÅŸlar da kiÅŸiyi meslek hastalıkları hastanelerine sevk edeceklerdir. Åžunu belirtmek gerekir ki bürokratik engeller nedeniyle en iyi yol kiÅŸinin kendisinde meslek hastalığı olduÄŸunun düşünüldüğünü yazan bir dilekçe ile bölgesindeki sigorta müdürlüğüne baÅŸvurmasıdır. Çünkü kiÅŸi SSK saÄŸlık kuruluÅŸlarından sevk edildiÄŸinde kendisinde silikosis klinik ve radyolojik olarak saptansa bile meslek hastalıkları hastaneleri kiÅŸinin iÅŸ koÅŸullarının ve sürelerinin saptanması için ilgili sigorta müdürlüğünden iÅŸ yeri müfettiÅŸ inceleme raporu isteyecek ve bu da tanıyı geciktirecektir. Açıklanması gereken bir kavram da “maluliyet”. Ä°ÅŸyeri koÅŸullarından ortaya çıkan hastalıklar SSK’nın altı ayrı sigortacılık kolundan biri olan “iÅŸ kazaları ve meslek hastalıkları sigortası” kolu tarafından tazmin edilir. Burada tanı konulduÄŸunda kiÅŸide “Meslekte Kazanma Gücü Azalma Oranı” (kısmi, tam maluliyet) %10 ve üzerinde ise kiÅŸi o oranda “sürekli iÅŸ göremezlik geliri” almaya hak kazanır, inceleme ve tedavisi bu sigorta kolu kanalıyla yapılır (hastalık sigortası primi sigortalının kendisinin ödediÄŸi bir primdir, genel hastalıklarda bundan karşılanır; ama iÅŸ kazası ve meslek hastalığı sigorta primi dünyada olduÄŸu gibi ülkemizde de iÅŸin risk durumuna göre iÅŸverence karşılanır). SSK yaptığı incelemelerde iÅŸvereni kusurlu bulursa yaptığı tüm harcamaları iÅŸverenden eski deyimle rüc’u eder yani mahkemeler yoluyla geri alır. Ayrıca kendisinde silikosis ya da baÅŸka bir meslek hastalığı saptanan kiÅŸi iÅŸ mahkemelerine baÅŸ vurarak tazminat isteminde bulunur. Bunlardan söz edilmesinin nedeni hekim olarak olabilecek suistimallere alet edilmememiz açısından fikir bildirme aÅŸamasında kaldığımızda bilgimizin olmasının gerektiÄŸidir.

Kaynaklar

1- Akkurt İ, Şimşek C, Erdem N, ve ark. Döküm işçilerinde akciğer bulguları. T. Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 1997; 17(1): 28-31
2- Banks D.A. Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine / Edited by Rosenstock L., Curren MR 1993; 264-74
3- Akkurt İ, Erdem N, Keleşoğlu A, ve ark. Quartz değirmeninde çalışanlarda görülen komplike silikosis. Tüberküloz ve Toraks 1996; 44(2):60-5
4- Çımrın AH, Sevinç C, Manisalı M, et al. Sandblasting, small workplaces, high risk of silicosis-evaluation of 11 workers. Eur Respir J 1998; 12(Suppl. 28):77s
5- Çımrın AH, Sevinç C, Kiyak V, et al. Respiratory findings and frequency of silicosis in a ceramic factory workers. Eur Respir J 1998; 12(Suppl. 28): 138s
6- Guidelines for the use of ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. Revised edition, ILO, Geneva, 1980

http://www.ttb.org.tr/STED/sted0300/03003.html